肌腱炎其實大多不是發炎？肌腱病變的新觀念與復健階段

門診裡，跑步的、打球的、做重訓的，常常帶著一句話進來：「醫師，我這個肌腱炎拖好幾個月了，休息也休了、藥也吃了，怎麼都不會好？」

需要注意的是，這句話裡有一個很常見的誤會。我們習慣把肌腱痛叫「肌腱炎」，好像裡面在發炎、消炎就會好。但這十幾年的研究讓觀念整個翻新：慢性肌腱問題，主角往往不是發炎細胞，而是肌腱本身的纖維排列亂掉、組織退化（Cook & Purdam, 2009）簡單說，它不是「發炎」，比較像是「過勞磨損」

為什麼「肌腱炎」是過時的說法？

以前大家用「tendinitis（肌腱炎）」這個字，字尾「-itis」就是發炎的意思。但後來把慢性肌腱開刀或切片下來看，發現裡面幾乎找不到典型的發炎細胞，反而是膠原纖維變得雜亂、含水量改變、長出不該長的小血管和神經（這也是會痛的原因之一）

所以現在醫學界比較常用「tendinopathy（肌腱病變）」這個中性的字。這不是咬文嚼字，而是因為「它到底是不是發炎」，直接決定了我們該怎麼處理它。把它當發炎去消炎、去完全休息，常常就是卡關的原因

肌腱病變的三個階段

Cook 與 Purdam 在 2009 年提出一個很實用的「連續模型」，把肌腱病變看成一條可以前進、也可以後退的連續光譜，分成三個階段：

• 反應期：短時間負荷突然暴增（例如久沒跑步突然跑很長、臨時搬重物），肌腱腫脹但結構還算完整。這個階段其實最有機會恢復，關鍵是先把負荷降下來、不是完全不動
• 失修期：反覆過度使用、又沒有足夠恢復，肌腱開始想修但修不好，結構慢慢亂掉
• 退化期：長期累積下來，部分肌腱組織退化、甚至出現小範圍的結構破損。這個階段比較難完全回到原狀，但好消息是——退化的肌腱旁邊，通常還有健康的肌腱纖維可以被訓練得更強，承擔起工作

這個模型最重要的提醒是：它是可以雙向移動的。即使走到退化期，透過正確的負荷管理，症狀還是有機會明顯改善

為什麼「一直休息」反而不會好？

很多人痛了就完全不動，想說讓它好好養。短期確實會比較不痛，但肌腱有個特性：它要靠適當的負荷刺激才會變強，完全不用它，反而會愈來愈弱、愈來愈經不起一點點負荷

所以常見的劇情是：休息兩個月不痛了，一回去運動馬上又痛——因為肌腱在這兩個月裡不但沒變強，還更退化了。真正的關鍵不是「不動」，而是「動對、動得剛剛好」

休息和抗發炎藥物為什麼常常只處理到表面？

急性拉傷後的短期疼痛，和拖了幾個月的肌腱病變不是同一件事。慢性肌腱痛的核心常是長期負荷超過組織耐受，肌腱纖維排列與承受力量的能力已經改變，不是裡面一直燒著一團火。因此完全休息或只把抗發炎藥物當主軸，即使暫時比較不痛，也沒有把負荷耐受練回來

判斷有沒有處理到核心，可以看回到原本活動後的反應。休息時舒服，一跑步、跳躍、握拍或搬東西就再次出現同一處疼痛，通常代表症狀下降了，但肌腱能承受的工作量沒有跟上。這時再反覆停練，容易形成「休息後不痛、恢復活動又痛」的循環

抗發炎藥物也不是拿來測試肌腱有沒有恢復。它可能暫時降低疼痛，卻不能代替力量、動作控制與專項負荷。若靠藥把疼痛壓下去後立刻回到原課表，反而可能忽略負荷仍然過高。較實際的做法，是先排除斷裂、關節或神經問題，再把藥物定位成短期症狀處理，復健主線仍放在漸進載重

也不要把所有肌腱痛都解讀成退化。突然受傷、聽到聲響、局部出現凹陷或力量明顯消失，要先排除撕裂或斷裂；伴隨發燒、夜間痛或神經症狀，也需要另外找原因。診斷正確，後面的負荷安排才有意義

肌腱病變的復健怎麼做？

現在的主流做法，是用「漸進式的負荷訓練」讓肌腱重新適應，大致是一條由輕到重的路：

• 急性、很痛的時候——等長訓練：把關節固定在某個角度出力、但不移動（例如靠牆半蹲不動），研究發現這種等長收縮可以在當下幫忙減輕疼痛（Rio et al., 2015），讓你有辦法開始動
• 接下來——離心與漸進加重：慢慢加上有控制的肌力訓練，尤其是「離心」（出力的同時肌肉被拉長，例如慢慢放下腳跟）這一類，幫助肌腱重新排列、變得更耐操
• 後期——回到專項負荷：負荷一階一階往上加，最後接回你原本的運動。2021 年一篇隨機對照試驗就發現，這種「漸進式肌腱負荷」的運動方式，對髕腱病變的恢復很有幫助（Breda et al., 2021）

2023 年一份大型的證據整合也指出，運動訓練是各種肌腱病變最有實證基礎、也最值得優先嘗試的方式（Cooper et al., 2023）。這套「由輕到重、循序漸進」的框架，幾乎適用所有慢性肌腱問題：跟腱、髕腱（跳躍膝）、網球肘、旋轉肌袖、臀部肌腱都通用

需要注意的是，肌腱恢復是急不得的，常常要以「月」為單位。我自己跑超鐵這麼多年，也是反覆學到這件事：愈想抄捷徑、愈容易卡更久

漸進載重怎麼排成一個可執行的週期？

先選一個能穩定重複、動作品質不會跑掉的基礎動作，從等長收縮或較輕的慢速肌力開始。每週安排固定訓練日，較重的同部位訓練之間保留恢復時間，先把次數與動作做穩，不要同一天同時增加重量、組數、速度和運動時間

每次訓練要看三個時間點：訓練當下、結束後幾小時，以及隔天起床。當下只有可控制的不適、動作沒有代償，隔天疼痛與功能回到原本程度，通常可以維持這個量再練幾次；若隔天更痛、腫脹增加、走路或握力變差，就把下一次的重量、次數或總量往下調

同一負荷連續幾次反應穩定後，一次只加一個變項。可以先增加慢速肌力的重量，再加入較快的動作，最後才接跳躍、衝刺、變向或長時間工作等專項需求。每一階都用日常功能和隔日反應把關，而不是只問今天痛不痛

一個訓練週結束時，記錄最痛的活動、完成的重量與次數、隔日反應，以及日常功能有沒有進步。若連續幾週都卡在同一階段，先檢查診斷、動作與總負荷，不要只靠意志加量。肌腱恢復常以月為單位，穩定累積比突然衝高課表更重要

什麼時候該找醫師？

大部分肌腱病變可以靠調整負荷加上漸進訓練慢慢改善，但如果有這些情況，建議找復健科評估，不要自己硬扛：

• 痛超過 6 週、調整活動量也沒改善
• 肌腱處明顯腫大、按壓有局部凹陷感，或受傷當下聽到「啪」一聲、力氣突然不見（要排除肌腱斷裂）
• 連走路、日常動作都會痛，影響到生活
• 不確定自己的痛到底是肌腱、關節還是神經來的

復健科可以用超音波看看肌腱實際的狀況，幫你設計適合的負荷進程，需要時搭配徒手、震波或注射等方式輔助。重點是——有方向、有節奏地訓練，比盲目休息或盲目硬練都更有機會走出來

什麼時候該考慮震波或 PRP？

震波或 PRP 不應只因為「痛很久」就直接做。第一步仍是確認疼痛來源，因為肌腱、滑囊、關節與神經問題的處置方向不同。復健科可用病史、理學檢查與需要時的超音波，確認是哪一條肌腱、病變範圍，以及有沒有撕裂或其他病灶

如果診斷明確，也已認真調整活動量並執行一段時間的漸進訓練，疼痛與功能仍停在原地，才是討論進一步處置的時機。震波屬於非侵入性的選項，較適合由醫師依肌腱位置、結構與疼痛反應評估；PRP 則是把自體血小板製劑送到病灶區域，是否適合要連同撕裂程度、用藥與整體健康狀況判斷

我的立場很直接：先把診斷做對，再做對口處理。能靠負荷管理持續進步，就把訓練做好；已經卡關而且病灶明確，再評估震波或超音波導引 PRP，不要把所有慢性疼痛都套進同一個療程

做了震波或注射，也不等於肌腱立刻具備原本的運動能力。後續仍要依疼痛、力量與隔日反應接回漸進載重，最後回到跑跳、投擲或工作需求。真正的終點是功能與負荷耐受回來，不是只看影像或某一天的疼痛分數

需要先排除的狀況

肌腱疼痛通常可由症狀與負荷型態判斷，但若受傷瞬間出現銳痛、明顯無力或摸到缺損，要先排除部分或完全斷裂。若疼痛不隨活動改變，並伴隨夜間痛、發燒、體重減輕、多處附著點疼痛或神經症狀，也不宜直接當成一般肌腱病變處理

影像不是唯一判準

典型肌腱病變不一定需要常規影像。超音波可協助確認肌腱結構、增厚、血流與是否撕裂，但影像異常不必然等於疼痛來源，無症狀者也可能看到結構變化。治療與回到運動的節奏，仍應以症狀、功能與負荷耐受為主

常見問題 FAQ

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核心觀念

慢性負荷型肌腱病變（tendinopathy）的組織學主軸是膠原基質紊亂、tenocyte 異常活化、glycosaminoglycan 與含水量增加、neovascularisation 與伴行神經長入，傳統發炎細胞浸潤並非主要特徵，故「tendinitis」一詞已大致被「tendinopathy」取代 Cook 與 Purdam（2009）提出的 continuum model 將病程分為三個可雙向移動的階段，臨床上以此判斷負荷處方方向，比單純影像分級更實用

Continuum 分期與處置對照

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階段	病理特徵	典型臨床	影像	負荷處置方向
反應性 Reactive	非發炎性增生反應、細胞外基質增加、結構大致完整	急性負荷暴增後、瀰漫性腫脹疼痛、年輕族群常見	超音波肌腱腫脹、纖維結構仍完整	先減量去除過載、相對休息加等長收縮、可逆性高
失修 Dysrepair	修復嘗試失敗、基質與膠原排列開始紊亂、初期 neovascularisation	反覆過度使用、局部增厚、負荷後痛	局部低回音、都卜勒可見血流增加	漸進負荷訓練（等長→離心／HSR）、矯正訓練量與恢復
退化 Degenerative	局部基質崩解、細胞凋亡、結構不可逆區、斷裂風險上升	中高齡或長期病史、局部硬結、可無痛性增厚	低回音缺損區、結構紊亂、可能部分撕裂	訓練健康肌腱纖維代償、症狀導向、必要時輔以介入

實務上同一條肌腱常為混合表現（reactive-on-degenerative），急性惡化多源於退化背景上的反應性過載，處置以「先把反應性過載降下來、再漸進加負荷」為原則

鑑別診斷

• 肌腱部分／完全斷裂（誘發無力、可觸及缺損、需超音波或 MRI 確認）
• 肌腱旁腱旁炎 paratenonitis、滑囊炎（如肩峰下、鵝足）
• 關節內病變轉移痛（如髖關節病變表現為大腿前側痛）
• 轉移痛與神經根病變（頸／腰神經根、周邊神經卡壓）
• 炎性脊椎關節病變之 enthesitis（年輕、晨僵、多處附著點痛、考慮 HLA-B27）

紅旗

• 受傷瞬間銳痛加無力、可觸及缺損——疑肌腱斷裂
• 非機械性、休息與夜間痛、體重減輕、發燒——排除感染／腫瘤
• 多處附著點炎加全身症狀——轉介風濕免疫
• 單側進行性無力、神經學異常——重新定位至神經源

影像時機

診斷以臨床為主、典型負荷型肌腱病變不需常規影像 超音波（含都卜勒）為首選輔助工具、可評估結構、增厚、neovascularity 與動態 影像與症狀常不一致（無症狀者亦可見結構異常），故影像用於鑑別斷裂、確認解剖與排除其他病灶，不宜單以影像決定處置或回場

實證處置

• 運動訓練為第一線：大型 mixed-methods 證據整合支持運動為各部位肌腱病變最具實證的核心方式（Cooper et al., 2023）
• 等長收縮：急性疼痛期可誘發即時止痛並降低皮質抑制（Rio et al., 2015）、作為起步使可耐受負荷
• 漸進肌腱負荷 / 離心 / HSR：progressive tendon-loading exercise 於髕腱病變 RCT 顯示良好成效（Breda et al., 2021）、原則為阶梯式加負荷至專項需求
• 疼痛監測法則：以可接受痠痛（隔日回復基準）為加減負荷依據、避免完全卸載
• 輔助選項：震波、增生注射等於訓練進展不佳或特定情況評估後搭配、非首選；皮質類固醇對肌腱長期不利、慎用

同仁提醒

• 避免把慢性 tendinopathy 當發炎處理（長期單靠 NSAID／完全休息常卡關）
• continuum 可雙向移動、退化期仍可藉訓練健康纖維改善功能、勿過早給「不可逆」結論
• 恢復以月計、衛教期望管理與依從性是成敗關鍵
• 回場依負荷耐受與功能、非單靠影像或時間

參考文獻

1. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009. PMID 18812414
2. McCreesh K, Lewis J. Continuum model of tendon pathology – where are we now? Int J Exp Pathol. 2013. PMID 23837792
3. Rio E, Kidgell D, Purdam C, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015. PMID 25979840
4. Breda SJ, Oei EHG, Zwerver J, et al. Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2021. PMID 33219115
5. Cooper K, Alexander L, Brandie D, et al. Exercise therapy for tendinopathy: a mixed-methods evidence synthesis. Health Technol Assess. 2023. PMID 37929629

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